Formulario de cambios de salud

Correo electrónico

Fecha de hoy

Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales sujeto a las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y es posible que haya preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no usa esta información para discriminar.

Información Personal

Nombre

Apellido

Inicial

Si está completando este formulario para otra persona, ¿cuál es su relación con esa persona?

Tú nombre

Relación

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Información Médica

¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico?

Nombre del médico

Teléfono

Dirección / Ciudad / Estado / Código postal

¿Goza de buena salud?

¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año?

Si es así, ¿qué condíción se está tratando?

Fecha del último examen físico

¿Usa sustancias controladas (drogas)?

¿Usa tabaco (fumar, rapé, mascar, bidis)?

Si es así, ¿qué interés tiene en parar?

Mucho

Poco

Sin interés

¿Bebes bebidas alcohólicas?

En caso afirmativo, ¿cuánto ha bebido en las últimas 24 horas?

¿Ha tenido una enfermedad grave, una operación o ha estado hospitalizado en los últimos 5 años?

En caso afirmativo, ¿cuál fue la enfermedad o el problema?

¿Toma anticoagulantes?

¿Toma aspirina con regularidad?

Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento recetado o de venta libre?

En caso afirmativo, enumere todos los medicamentos. Incluye las vitaminas, las preparaciones naturales o herbales y/o los suplementos dietéticos

Solo mujeres Estás:

¿Embarazada?

Numero de semanas

¿Tomanado píldoras anticonceptivas o reemplazos hormonales?

¿Amamantando?

¿Ha tenido alguna vez un reemplazo ortopédico total de articulación (cadera, rodilla, codo, dedo)?

En caso afirmativo, ¿fecha?

En caso afirmativo, ¿ha tenido alguna complicación?

Alergias ¿Es alérgico o ha tenido una reacción a:

Anestésicos locales

Aspirina

Penicilina u otros antibióticos

Barbitúricos, sedantes o pastillas para dormir

Drogas sulfa

Codeína u otros narcóticos

Metales

Látex (goma)

Yodo

Fiebre del heno / estacional

Animales

Alimentos / Otro

En caso afirmativo, por favor especifique

Marque "Si" si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas.

Soplo cardíaco

Prolapso de la válvula mitral

Válvulas cardíacas artificiales

Fiebre reumática

Enfermedad cardiovascular

Angina de pecho

Arteriosclerosis

Insuficiencia cardíaca congestiva

Arteriopatía coronaria

Válvulas cardíacas dañadas

Infarto de miocardio

Presión arterial baja

Hipertensión

Defectos cardíacos congénitos

Marcapasos

Enfermedad cardíaca reumática

Sangrado anormal

Anemia

Transfusión de sangre

En caso afirmativa, ¿fecha?

Hemofilia

SIDA o infección por VIH

Artritis

Enfermedad autoinmune

Artritis reumatoide

Lupus eritematoso sistemático

Asma

Bronquitis

Enfisema

Problemas de los senos nasales

Tuberculosis

Cáncer / Quimioterapia / Radioterapia

Dolor de pecho al hacer ejercicio.

Dolor crónico

Diabetes tipo I o tipo II

Desorden alimenticio

Desnutrición

Enfermedad gastrointestinal

GE Reflujo / acidez estomacal persistent

Úlceras

Problemas tiroideos

Carrera

Glaucoma

Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática

Epilepsia

Desmayos o convulsiones

Desórdenes neurológicos

En caso afirmativo, por favor especifique

Sensibilidad al reflejo nauseoso

Desorden del sueño

Trastornos de salud mental

En caso afirmativo, por favor especifique

Infecciones recurrentes

En caso afirmativo, ¿tipo de infección?

Problemas de riñon

Sudores nocturnos

Osteoporosis

Glándulas inflamadas persistentes en el cuello

Dolor de cabeza / migrañas

Pérdida de peso severa / rápida

ETS

Micción excesiva

Desorden de déficit de atención

TDAH

Trastorno del procesamiento sensorial

Sensibilidad sensorial oral

¿Un médico le ha recomendado que tome antibióticos antes de su tratamiento?

¿Tiene alguna enfermedad, afección o problema no mencionado anteriormente que crea que debería conocer?

Por favor explique

Información de farmacia

Nombre de la farmacia

Teléfono de la farmacia

Dirección de la farmacia

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Certifico que he leído y comprendido lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es correcta. Entiendo la importancia de un historial médico veraz y que mi médico y su personal confiarán en esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, acerca de las consultas establecidas anteriormente, han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi médico, ni a ningún otro miembro de su personal, por ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que yo haya cometido al completar este formulario.

Nombre del paciente/tutor legal

Firma del paciente/tutor legal

Fecha

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.

Enviar

Thank You!

We appreciate you taking the time to complete this form. We'll review the information submitted and be in touch with you if anything additional is required.

Continue

Descargar Versión Imprimible

Política de Cancelación Tardía y Ausencias

En Precious Smiles Family Dentistry, nos esforzamos por brindar una atención excepcional y acomodar las necesidades de horario de cada paciente. Para garantizar que todos los pacientes tengan acceso a citas oportunas, hemos implementado la siguiente política:

Cargo por Cancelación Tardía: Le pedimos amablemente que nos notifique con al menos 24 horas de anticipación si necesita cancelar o reprogramar su cita. Las cancelaciones realizadas con menos de 24 horas de aviso incurrirán en un cargo de $50 por cancelación tardía.
Cargo por Ausencia: Si no se presenta a su cita programada sin previo aviso, se aplicará un cargo de $50 por ausencia a su cuenta.

Por favor, comprenda que estos cargos nos ayudan a cubrir los costos asociados con citas no utilizadas y a mantener una atención de alta calidad para todos los pacientes. Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre esta política, no dude en hablar con nuestro personal.

Al firmar a continuación, usted reconoce y acepta los términos de nuestra política de cancelación y ausencias.

Firma

Firma del Paciente

Fecha

Todas las partes involucradas aceptan que este documento puede ser firmado electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento tienen la misma validez que las firmas manuscritas para efectos de validez, exigibilidad y admisibilidad.

Submit

Thank You!

We appreciate you taking the time to complete this form. We'll review the information submitted and be in touch with you if anything additional is required.

Continue