Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales sujeto a las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y es posible que haya preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no usa esta información para discriminar.

Información Personal

Información Dental

Información Médica

Alergias ¿Es alérgico o ha tenido una reacción a:

Marque "Si" si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas.

Información de farmacia

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.

Información General

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.

Información General

Seguro Médico Primario

Seguro Médico Secundario

Si tengo derecho a los beneficios de Medicare, Medicaid o cualquier póliza de seguro u otro plan de beneficios de salud (que me cubra a mí oa cualquier persona legalmente responsable de mí), en consideración de los servicios que se me brindan, asigno, transfiero y transfiero los beneficios pagaderos en virtud de tal programa, política o plan de servicios que se me prestan. Autorizo el pago de estos beneficios directamente, y dichos beneficios se aplican a mi factura. Entiendo y reconozco que esta asignación no me exime de la responsabilidad financiera por los cargos incurridos por mí o cualquier otra persona en mi nombre, y por la presente reconozco la responsabilidad y acepto pagar los cargos no pagados en virtud de esta asignación, incluidos los montos de coseguro, deducibles, gastos médicos duraderos Equipo y cualquier cargo por servicio que se considere no cubierto, no precertificado o no preautorizado por mi plan de seguro.

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.

Política de Cancelación Tardía y Ausencias

En Precious Smiles Family Dentistry, nos esforzamos por brindar una atención excepcional y acomodar las necesidades de horario de cada paciente. Para garantizar que todos los pacientes tengan acceso a citas oportunas, hemos implementado la siguiente política:

• Cargo por Cancelación Tardía: Le pedimos amablemente que nos notifique con al menos 24 horas de anticipación si necesita cancelar o reprogramar su cita. Las cancelaciones realizadas con menos de 24 horas de aviso incurrirán en un cargo de $50 por cancelación tardía.
• Cargo por Ausencia: Si no se presenta a su cita programada sin previo aviso, se aplicará un cargo de $50 por ausencia a su cuenta.

Por favor, comprenda que estos cargos nos ayudan a cubrir los costos asociados con citas no utilizadas y a mantener una atención de alta calidad para todos los pacientes. Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre esta política, no dude en hablar con nuestro personal.

Al firmar a continuación, usted reconoce y acepta los términos de nuestra política de cancelación y ausencias.

Firma

Todas las partes involucradas aceptan que este documento puede ser firmado electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento tienen la misma validez que las firmas manuscritas para efectos de validez, exigibilidad y admisibilidad.

Por la presente reconozco que un empleado tomará fotografías de mi cara y mis dientes como parte de mi visita y mis registros dentales. Entiendo que me pueden pedir que dé un testimonio sobre mi experiencia aquí. Entiendo que cualquier fotografía o testimonio que autorizo para su uso puede aparecer en las redes sociales, sitios web y otros materiales informativos para inspirar y educar tanto al público como a los pacientes. Por la presente doy mi consentimiento para el uso de las fotografías y/o testimonio que he dado bajo una de las siguientes circunstancias:

Queremos celebrar el éxito de las sonrisas de todos nuestros pacientes a través de fotografías y testimonios. ¡Compartir su viaje hacia la sonrisa puede inspirar a otra persona a comenzar su viaje hacia la sonrisa también!

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede ser firmado electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento tienen la misma validez que las firmas manuscritas para efectos de validez, ejecutabilidad y admisibilidad.